Scambio di flaconi per la cataratta all'ospedale di Spoleto, quattro pazienti perdono un occhio

Errore in sala operatoria, indagine della Corte dei Conti. Nei guai un ferrista e coordinatrice infemieristica

Venerdì 9 Giugno 2023 di Luca Benedetti
L'ingresso dell'ospedale di Spoleto

SPOLETO Quattro anziani perdono la vista a un occhio. Tutti lo stesso giorno, tutti per una seduta operatoria maledetta di qualche anno fa all’ospedale di Spoleto.

Tutti dovevano sottoporsi a un semplice intervento alla cataratta, tutti aveano tra i 70 e gli 80 anni. A tutti, un uomo e tre donne, è stata iniettata una soluzione di sodio bicarbonato all’8,4% con Ph compreso tra 7 e 8,5 che era stata inserita nell’asta porta bottiglia del facoemulsionatore (una tecnica chirurgica usata per effettuare l’intervento di estrazione di cataratta) al posto della soluzione salina bilanciata per uso oftalmico.

Per quell’errore al San Matteo degli Infermi adesso c’è un’inchiesta della Corte dei Conti dell’Umbria che ha certificato, dopo i risarcimenti pagati dall’ospedale, quanto gli infermieri finiti sotto inchiesta dovranno restituire alla Regione che sarà il processo a fianco del procuratore contabile regionale, Rosa Francaviglia. Gli infermieri, ancora in servizio, un ferrista e una coordinatrice dell’area infermieristica hanno, intanto, pagato con una sanzione disciplinare: un giorno di sospensione e stipendio decurtato della stessa giornata lavorativa.

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IL RISARCIMENTO

Adesso per uno di quei quattro casi in cui ha perso la vista all’occhio destro una donna che all’epoca dei fatti aveva 74 anni, la Corte dei Conti ha chiesto di risarcire la Regione Umbria per 135mila euro. Il quinto paziente in lista quella mattina per l’intervento di routine alla cataratta ha salvato la vista perché casualmente, è scritto nelle carte del reparto di Oculistica dell’ospedale spoletino, c’è stato chi si è accorto dello scambio di flaconi.
I pazienti, scrive la procura contabile dell’Umbria nell’atto di citazione in giudizio, hanno perso la vista da un occhio «in conseguenza della condotta illecita...». Per quanto riguarda il ferrista la magistratura contabile parla di «inescusabile, marchiano, e madornale errore commesso dall’infermiere per aver inserito, nell’asta porta bottiglie del facomulsificatore, come soluzione di infusione, al posto della soluzione salina bilanciata per uso oftalmico, una soluzione di bicarbonato. Per quando riguarda la coordinatrice infermieristica «altrettanto grave è la corresponsabilità nell’accadimento lesivo per la mala gestio organizzativa dei farmaci e dei presidi della sala operatoria..., anche con riferimento alla relativa tracciabilità, movimentazione e debita collocazione».
 

L’ERRORE 

Da quanto emerso durante l’indagine contabile un’altra infermiera, nel predisporre le dotazioni per la sala operatoria di Oculistica, aveva rifornito l’armadio farmaceutico prelevando i flaconi di medicinale nell’area di stoccaggio dell’area chirurgica. Però nel magazzino dove, in genere, era custodita la soluzione salina oftalmica, il medicinale non c’era e lo aveva trovato in un altro deposito. Ma era spuntato il sodio bicarbonato che aveva identica etichettatura ma cambiava solo nella denominazione.

Ultimo aggiornamento: 07:53 © RIPRODUZIONE RISERVATA

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